Masterthesis psychosomatische fysiotherapie

Samenvatting

Inleiding

De eerstelijnszorg staat onder druk door personeelstekorten, vergrijzing en een toename van complexe zorgvragen. Psychosomatisch fysiotherapeuten (PSF) behandelen hierdoor steeds vaker patiënten met meervoudige fysieke, psychische en sociale problematiek. Er is echter weinig bekend over hoe ervaren PSF deze complexiteit waarnemen en ermee omgaan.

Doel

Dit onderzoek had als doel inzicht te verkrijgen in de perceptie en omgang met toenemende complexiteit in casuïstiek binnen de eerstelijnszorg van ervaren PSF.

Methode

In een kwalitatieve studie werden acht ervaren PSF geïnterviewd via semigestructureerde interviews. De data werden thematisch geanalyseerd met open, axiaal en selectief coderen.

Resultaten

Complexiteit werd ervaren als een dynamisch samenspel van patiënt-, context-, therapeut- en interactie gerelateerde factoren. PSF beschouwden complexiteit niet als een probleem, maar als een betekenisvol onderdeel van hun vak. Zij pasten strategieën toe zoals het afbakenen van de hulpvraag, grenzen stellen, zelfzorg en samenwerking. Ervaring, competenties en een ondersteunende werkomgeving vergrootten hun draagkracht. Deze elementen zijn samengebracht in het model “Balans in complexiteit”.

Discussie

De resultaten tonen overeenkomsten met de literatuur, maar brengen ook nieuwe elementen aan het licht, zoals het belang van interactiefactoren en de kwetsbaarheid van de therapeutische relatie. Het model visualiseert hoe belasting en draagkracht in balans worden gebracht.

Conclusie

Ervaren PSF beschouwen complexiteit als een kernaspect van hun werk, mits zij tijd en ruimte hebben om hiermee om te gaan. Draagkracht ontstaat door ervaring, strategieën en contextuele ondersteuning. Dit vraagt om aandacht in beleid, opleiding en praktijk om duurzame inzetbaarheid te waarborgen.

Abstract

Introduction
Dutch primary care faces increasing pressure due to staff shortages, population ageing, and growing healthcare complexity. Psychosomatic physiotherapists (PSPs) increasingly treat patients presenting with combined physical, psychological, and social issues. However, little is known about how experienced PSPs perceive and manage this growing complexity in clinical practice.

Objective
This study explores the perceptions and strategies of experienced PSPs regarding increasing complexity in cases within primary care settings.

Methods
A qualitative study was conducted using semi-structured interviews with eight experienced PSPs. Data were thematically analysed through open, axial, and selective coding.

Results
Complexity was perceived as a dynamic interplay of patient-related, contextual, therapist-related, and relational factors. PSPs did not regard complexity as problematic, but rather as a meaningful component of their professional role. Strategies included defining the treatment focus, setting boundaries, self-care and collaborating with other professionals. Resilience was supported by professional experience, clinical competencies, and a safe and supportive work environment. These elements are represented in the conceptual model “Balance in Complexity.”

Discussion
Findings align with existing literature but also highlight new elements, such as the significance of relational dynamics and the vulnerability of the therapeutic alliance. The model visualises how perceived burden and professional resilience are balanced.

Conclusion
Experienced PSPs regard complexity as an inherent aspect of their profession, provided sufficient support is available. Resilience is fostered through experience, strategic approaches, and contextual resources. These findings call for increased attention to training, organisational structures, and professional well-being to promote sustainable employability.

Inleiding

De Nederlandse gezondheidszorg staat onder druk door stijgende kosten, personeelstekorten en de dubbele vergrijzing (1–3). De zorgvraag wordt complexer door multimorbiditeit bij ouderen en een toename van psychische aandoeningen, waarvan de prevalentie in twaalf jaar steeg van 17% naar 26% (4,5). Zonder ingrijpen zal in 2040 naar verwachting één op de vier mensen in de zorg werken, tegenover één op de zes nu (6).

Om het systeem toekomstbestendig te houden, stimuleert het programma Juiste Zorg op de Juiste Plek (JZOJP) een verschuiving van de tweede naar de eerstelijnszorg (7). In de praktijk leidt dit tot een toenemende instroom van patiënten met multifactoriële fysieke, psychische en sociale problematiek, waardoor de eerstelijnszorg structureel zwaarder wordt belast (8,9). Meer dan de helft van de zorgverleners in deze sector ervaart de werkdruk inmiddels als te hoog, met negatieve gevolgen voor het werkplezier (9,10).

Door deze toenemende druk in de eerstelijnszorg zien psychosomatische fysiotherapeuten (PSF) steeds meer patiënten met complexe, multifactoriële problemen (11,12). Door de aanhoudende wachttijden in de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) vervullen zij, net als huisartsen en praktijkondersteuners GGZ (POH-GGZ), in toenemende mate een rol in de zogeheten overbruggingszorg. Zij begeleiden tijdelijk patiënten met ernstige psychische klachten totdat de gespecialiseerde behandeling beschikbaar is (13). Dit brengt met zich mee dat PSF steeds vaker complexe casussen opvangen die buiten hun oorspronkelijke deskundigheidsgebied vallen, wat de belasting op hun professionele rol verder vergroot (9,13).

De behandeling van deze complexe doelgroep vereist vaak een biopsychosociale benadering met aandacht voor emotionele en sociale factoren (11). Dit vereist empathie, effectieve communicatie en een holistische kijk op de patiënt (14–16). Empathie wordt gedefinieerd als het vermogen om zich zowel emotioneel als cognitief in te leven in het referentiekader van de patiënt (17,18). Dit empathisch vermogen vormt een essentieel onderdeel van een effectieve therapeutische relatie (15), die aantoonbaar bijdraagt aan positieve behandeluitkomsten, zoals verminderde pijn, verbeterde functionaliteit, verbeterde stemming en hogere zorgkwaliteit (14–16). Tegelijkertijd brengt empathie ook risico’s met zich mee. Therapeuten kunnen door empathie de emoties van patiënten zelf gaan ervaren (19). Dit kan leiden tot empathische vermoeidheid en emotionele uitputting door voortdurend contact met andermans lijden (20,21). Dit risico neemt toe bij patiënten die veel distress ervaren (22). Ook de confrontatie met complexe psychosociale problematiek, zoals trauma, psychopathologie en hechtingsproblematiek is belastend zijn voor zorgverleners (19,21).

Dit onderstreept het belang voor therapeuten om naast empathie en deskundigheid, ook over voldoende veerkracht te beschikken om hun werk op een gezonde en duurzame manier te kunnen blijven uitvoeren (7,23). Veerkracht, gedefinieerd als "een dynamisch proces dat positieve aanpassing binnen uitdagende situaties omvat", wordt steeds meer erkend als een belangrijke factor in de eerstelijnszorg (23). Uit onderzoek blijkt dat zorgmedewerkers met meer werkervaring een lager risico hebben op burn-out door hun verbeterde stressreactiviteit en veerkracht (24–26).

Eerder onderzoek laat zien dat startende PSF complexiteit in casuïstiek onderkennen en strategieën zoals zelfzorg en het herkennen van lichaamssignalen gebruiken om met belastende complexiteit in casuïstiek om te gaan. Een belemmering voor dit toe te passen is een gebrek aan tijd (12). In de tweede lijn ervaren ze complexiteit als een dynamisch evenwicht tussen patiënt-, context- en therapeut gebonden factoren. Wanneer deze balans uit evenwicht raakt en als te belastend wordt ervaren, wordt verdere scholing of professionele ontwikkeling noodzakelijk geacht om adequaat met deze complexiteit om te gaan (27). Voor zover bekend is er in de bestaande literatuur nog geen onderzoek gedaan naar hoe ervaren PSF de toenemende complexiteit in hun casuïstiek waarnemen en ermee omgaan (12,27).

Therapeuten met meer dan vijf jaar praktijkervaring worden doorgaans beschouwd als ‘gevorderde beginners’, waarin ervaring aantoonbaar bijdraagt aan klinisch redeneren, behandelkwaliteit en het vermogen om met complexe situaties om te gaan (28–30). Inzichten uit deze groep kunnen waardevolle aanknopingspunten bieden om beter te begrijpen hoe PSF effectief met toenemende complexiteit omgaan, met het oog op duurzame inzetbaarheid en het bieden van passende zorg, zoals beoogd in de Visie Eerstelijnszorg 2030 (9).

Dit leidt tot de volgende onderzoeksvraag: "Wat zijn de percepties van toegenomen complexiteit in casuïstiek volgens ervaren psychosomatisch fysiotherapeuten en wat zijn hun ervaringen in het omgaan met complexiteit in de eerstelijnszorg?"

In het volgende hoofdstuk wordt de methodologie van het onderzoek beschreven. Daarna volgen de resultaten, de discussie, de aanbevelingen voor de praktijk en toekomstig onderzoek, en tot slot de conclusie.

Methode

Onderzoeksdesign.

Voor dit onderzoek werd gekozen voor een kwalitatief, exploratief design, aansluitend bij stap C.1 van het Research Pathway Model (Create understanding of real-life practice). Deze benadering is geschikt wanneer de onderzoeksvraag gericht is op het verkrijgen van diepgaand inzicht in ervaringen, betekenissen en handelwijzen in de dagelijkse praktijk (31,32).

Participanten:

De participanten werden geselecteerd via een doelgerichte steekproef binnen het professionele netwerk van de hoofdonderzoeker, met als doel maximale variatie in geslacht, werkervaring en geografische spreiding te bereiken voor de overdraagbaarheid (31). Er werd gestreefd naar een steekproefgrootte van circa tien participanten, gebaseerd op literatuur die suggereerde dat datasaturatie bij semigestructureerde interviews doorgaans werd bereikt tussen de negen en zeventien participanten, en op basis van praktische haalbaarheid (33). De deelnemers werden via email en telefonisch benaderd.

Het inclusiecriteria waren:

• Minimaal 5 jaar werkervaring als geregistreerd PSF waarvan gemiddeld minimaal een dag in de week werkzaam in een eerstelijns fysiotherapie praktijk (29).

• Wekelijks behandeling van complexe, psychosomatische, multifactoriële gezondheidsproblematiek in de eerste lijn conform het beroepsprofiel (11).

Dataverzamelingsmethode
Voor dit onderzoek zijn semigestructureerde interviews afgenomen aan de hand van een vooraf opgestelde topiclijst, met een geschatte duur van 45 tot 60 minuten (zie Bijlage 1). Deze boden ruimte voor het verkennen van persoonlijke ervaringen en perspectieven. Deze topics waren geformuleerd op basis van inzichten uit eerder onderzoek en in overleg met andere onderzoekers (12,27). Afhankelijk van de voorkeur van de participant vonden de interviews fysiek of online via MS Teams plaats. Alle gesprekken werden opgenomen met een voice-recorder. Bij de dataverzameling werd gestreefd naar een representatief en verdiepend inzicht, waarbij interviews werden afgenomen tot de opbrengst aan nieuwe informatie afnam of saturatie optrad.

Data-analyse

De interviews werden woordelijk getranscribeerd in Microsoft Word 16. De kwalitatieve data werden vervolgens geanalyseerd aan de hand van een inductieve thematische analyse in de fasen van open, axiaal en selectief coderen (31). Hiervoor werd gebruikgemaakt van Atlas.ti (versie 24.1), dat ondersteuning bood bij het systematisch ordenen en analyseren van kwalitatieve gegevens (34). De eerste twee interviews werden gezamenlijk open gecodeerd met een externe onderzoeker (J. Konings) om de coderingsconsistentie te waarborgen middels onderzoekerstriangulatie. Hierna codeerde de hoofdonderzoeker de resterende transcripties zelfstandig (35). Tijdens het coderingsproces bleef de onderzoeker dicht bij de woorden van de participanten.

Dataverwerking

Alle opnames, transcripties en analyses werden versleuteld opgeslagen in de beveiligde Cloudomgeving van het account van de onderzoeker, waardoor toegang uitsluitend was voorbehouden aan de onderzoeker. De toestemmingsformulieren en het overzicht van participantnummers werden afzonderlijk van elkaar opgeslagen in een sleutelbestand (31). Conform de richtlijnen van Hogeschool Utrecht werden de verkregen data gedurende een periode van tien jaar bewaard, in lijn met de geldende privacy- en opslagvoorschriften (36).

Ethiek en informed consent
Het onderzoek voldeed aan de eisen van de Wet Medisch-wetenschappelijk Onderzoek met Mensen (WMO), maar viel zelf niet onder de WMO-plicht. Voorafgaand aan de interviews ontvingen de participanten een informatiebrief waarin het doel, de werkwijze, de vertrouwelijkheid en hun rechten werden toegelicht (zie bijlage 3). Na ontvangst van de brief tekenden zij een toestemmingsformulier, waarmee zij schriftelijk hun geïnformeerde toestemming gaven (zie bijlage 4).

Kwaliteitscriteria
Ter ondersteuning van de gekozen methodologische benadering zijn strategieën toegepast die gericht zijn op het versterken van de geloofwaardigheid, overdraagbaarheid, afhankelijkheid, bevestigbaarheid en reflexiviteit van het onderzoek (37). Gedurende het onderzoeksproces vervulde een medestudent (J. Konings) de rol van “peer debriefer”, waarmee structurele reflectiemomenten plaatsvonden over de uitvoering, analyse en aanpak van het onderzoek (38). Voorafgaand aan de dataverzameling is een proefinterview afgenomen. Dit was bedoeld om de topicguide aan te scherpen, de interviewtechniek te oefenen en de interviewer bewust te maken van mogelijke vooringenomenheden (39). Bij het tweede interview was een observant (J. Konings) aanwezig om de interactie en vraagstelling te observeren, met als doel om aandachtspunten met betrekking tot interviewer bias inzichtelijk te maken (31). Daarnaast is gedurende het proces wekelijks intervisie gevoerd met medestudenten. Deze momenten boden gelegenheid om interpretaties te vergelijken vanuit meerdere perspectieven middels intersubjectieve toetsing (31). Zowel de dataverzameling als de analyse zijn uitgevoerd in een iteratief proces, waarbij tussentijdse inzichten zijn meegenomen in volgende stappen van het onderzoek (40). Alle stappen en overwegingen binnen het onderzoeksproces zijn systematisch gedocumenteerd in een audit trail, aangevuld met regelmatige zelfreflecties in een reflectiedagboek, met het oog op transparantie en reflexiviteit (41,42).

Resultaten

Participanten en dataverzameling

In de periode van november 2024 tot en met maart 2025 werden acht semigestructureerde interviews afgenomen. Van de participanten waren drie mannen en vijf vrouwen. Vier van de acht hadden aanvullende werkzaamheden binnen onderwijs, professionalisering of beleidsontwikkeling. De werkervaring varieerde van vier tot dertig jaar, met een gemiddelde van zeventien jaar. De interviews duurden gemiddeld ongeveer 35 minuten. Tijdens de dataverzameling bleef nieuwe informatie naar voren komen tot het laatste interview. Door het analyseren van de transcripties werden twee hoofdthema’s gedefinieerd:

1. De perceptie van complexiteit

2. De omgang met complexiteit

Deze zijn onderverdeeld in verschillende subthema’s en categorieën weergegeven in Figuur 1:

Figuur 1: Flowchart van de thema's, sub-thema's en categorieën.

Thema 1: Perceptie van complexiteit

Uit de analyse bleek dat de perceptie van complexiteit in casuïstiek niet verklaard kon worden door afzonderlijke factoren. Het ontstond juist uit de interactie tussen meerdere elementen. Meerdere participanten beschreven complexiteit als een puzzel. Deze werd ingewikkelder naarmate klachten langer duurden, meer bio-psycho-sociale factoren meespeelden, de context minder ondersteunend was, en de interactie met de patiënt moeizamer verliep.

• P3: "Dus vaak zit complexiteit in een opstapeling van factoren in de loop van de tijd. Zeg maar dus een optelsom van heel veel klachten bij elkaar 10, 20, 30 jaar verder en dan komen ze bij mij."

Dit maakte dat de therapeut samen met de patiënt keuzes moest maken en moest afbakenen waar de behandeling zich op zou richten.

• P6: "Dat er verschillende invalshoeken zijn en verschillende therapeutische grootheden om te beïnvloeden, en dat die therapeutische grootheden elkaar ook kunnen beïnvloeden… Dus dat je het gevoel krijgt van: oh my goodness, waar moet ik beginnen?"

Hoe complexiteit werd ervaren, hing samen met de competenties, ervaring, strategieën en context van de therapeut. Met meer ervaring keken therapeuten minder op van complexiteit, zagen het als een uitdagend aspect van hun vak en voelden zich beter in staat hun grenzen te bewaken.

• P6: "Ik vind complexiteit niet per se moeilijk of negatief. Ik vind het een taak van ons om structuur te creëren in die complexiteit."

Ter vergelijking beschreven de participanten niet-complexe casuïstiek als situaties waarin eenvoudige voorlichting voldoende is, de context het herstel ondersteunt en de patiënt openstaat voor een psychosomatische benadering.

• P4: "Dat zijn vaak wel situaties waarin de context heel erg helpend is aan het herstel. En dat iemand ook echt gelooft dat het niet perse een somatische aandoening is maar dat er meer is dan dat."

1.1 Factoren die bijdragen aan complexiteit

Om de perceptie van complexiteit verder te verdiepen, zijn de door de participanten benoemde complexiteit verhogende factoren geclusterd in vier categorieën: patiënt-, context-, therapeut- en interactie gerelateerde factoren (zie Tabel 1). Deze categorieën werden verwerkt in het model, ‘Balans in complexiteit’ (Figuur 2). In het model “Balans in complexiteit” wordt complexiteit gevisualiseerd aan de hand van een weegschaal: complexiteit verhogende factoren (patiënt, context, interactie, therapeut) bevinden zich aan de linkerzijde, terwijl draagkracht verhogende elementen (ervaring, competenties, strategieën en een ondersteunende context) aan de rechterzijde staan. Naarmate de balans verder naar links uitslaat, neemt de ervaren complexiteit toe.

1.1.1 Factoren bij de patiënt: Meerdere therapeuten beschreven een veelheid aan patiëntgebonden factoren die complexiteit vergrootten, zoals psychiatrische diagnoses, trauma, hechtingsproblematiek, verslaving, rouw en langdurige klachten. Ook beperkte motivatie, emotionele labiliteit en lage gezondheidsvaardigheden werden vaak genoemd.

• P1; “Depressiviteit en angst, dat is wel een grote factor. Vaak mensen die het financieel heel moeilijk hebben, verslavingen, rouwverwerking... Je kunt het eigenlijk zo gek niet verzinnen.”

1.1.2 Contextuele factoren patiënt: Verschillende respondenten gaven aan dat lage SES, wachtrijen van de GGZ en cultuurverschillen het contact bemoeilijkten en zo de complexiteit verhoogden

• P6; “ik werk in een lage ses (sociaaleconomische status) wijk. Dan kan de communicatie lastiger zijn en dat is niet alleen taalvaardigheid maar ook cultuur. Dat je niet altijd goed weet met welke agenda mensen komen.”

1.1.3 Factoren bij de therapeut: Veel therapeuten gaven aan dat hun eigen gevoel bepalend was in de beoordeling van complexiteit. Als iets niet goed voelde of niet bij hen paste, werd de casus als zwaarder ervaren.

• P4; “Als ik echt voel bij mezelf van hé. Hier kan ik niks mee, dan ga ik dus ook die behandeling niet aan. Voor mij is dat dan een complexe patiënt, niet zozeer de diagnose.”

1.1.4 Factoren in de interactie: Verschillende therapeuten benoemden dat complexiteit toenam wanneer de therapeutische relatie onder druk stond, bijvoorbeeld door wantrouwen, boosheid, afhaken, claimgedrag (frequent hulp vragen buiten therapie om) of liegen.

• P8; “Dan kom je ergens op terug en dan is het toch ineens onbegrip en dat kan door één opmerking kan komen. Ineens zovan ja, je wil me toch niet helpen. Dus dat die relatie zo benauwd ligt. Dat iemand ineens af kan haken. Dat vind ik wel complex”

In Tabel 1 staat per domein een overzicht van de door participanten benoemde factoren die bijdroegen aan complexiteit in de praktijk.

1.2 Toename van complexiteit

Meerdere participanten gaven aan dat zij over de jaren heen een duidelijke toename in de complexiteit van casuïstiek ervaarden. Een opvallende ontwikkeling betrof de verjonging van de patiëntengroep, terwijl enkele participanten aangaven dat hun opleiding primair gericht was op volwassenen.

• P3: "Ik zie tegenwoordig veel meer jongeren die niet terecht kunnen in de GGZ. Jongeren die uitvallen op school. En dat vind ik ook wel complex, omdat ik daar niet echt voor opgeleid ben. Ik vind mijn opleiding toch redelijk gericht op volwassenen."

De meerderheid van de participanten wees op de toegenomen wachttijden in de GGZ. Hierdoor bleven patiënten langer in de eerstelijnszorg. Dit vergrootte volgens hen de zwaarte van de casuïstiek en bemoeilijkte de samenwerking met de GGZ.

• P6: "Ik zie veel meer patiënten die in de wachtrij staan voor gespecialiseerde GGZ als tijdelijke overbrugging."

Ook de aard van de problematiek was veranderd; sommige participanten ervaarden een toename van sociale problematieken zoals eenzaamheid en financiële zorgen, wat de complexiteit verder verhoogde.

1.3 Ervaringen van complexiteit

Alle participanten beschreven overwegend positieve ervaringen bij het werken met complexe casuïstiek. Complexiteit werd vaak omschreven als een puzzel of zoektocht, waarbij het vinden van structuur als uitdagend én stimulerend werd ervaren. Het werken met dergelijke problematiek gaf therapeuten energie, vooral bij behandelvoortgang, gemotiveerde cliënten en een open houding ten opzichte van psychosomatiek.

• P3: “Hoe complexer, hoe liever. Ik vind het superleuk om te puzzelen en dan mensen iets mee te geven.”

• P8: “Het zijn kleine stapjes, maar als je die samen in verbinding maakt, geeft dat veel energie”

Negatieve ervaringen gingen vooral over het uitblijven van vooruitgang, gebrekkige motivatie of een moeizame werkrelatie met de patiënt. De frustratie richtte zich meestal op de patiënt en zelden op het eigen functioneren. Dit ging soms gepaard met gevoelens van frustratie, onzekerheid of het als lastig ervaren van de situatie.

• P5: “Soms denk ik: ligt het nou aan mij als therapeut dat ik niet kan helpen? Of is het puur de complexiteit van de casus?”.

• P7: “Sommige patiënten blijven gewoon weg, en dan weet je niet waarom. Dat vind ik lastig”

De beleving van complexiteit bleek ambivalent en situatieafhankelijk. Wat als verrijkend wordt ervaren, kan onder andere omstandigheden juist belastend aanvoelen. Een overzicht van positieve en negatieve ervaringen is opgenomen in bijlage 4, ter illustratie van de variatie in beleving.

Thema 2: Omgang met complexiteit

Ervaren PSF ontwikkelden in de loop der jaren eigen strategieën om complexiteit werkbaar te maken. Daarbij speelden ervaring, competenties, een ondersteunende werkomgeving en bewuste keuzes in het behandelproces een centrale rol. Door strategieën te gebruiken zoals grenzen te stellen, interprofessioneel samen te werken en te zorgen voor zichzelf, wisten zij hun draagkracht in balans te houden met de belasting van het werk. Deze elementen bevonden zich aan de rechterzijde van het model “Balans in complexiteit” (zie Figuur 2) en zijn overzichtelijk weergegeven in Tabel 3. De vier hoofdcategorieën; ervaring, competenties, contextuele ondersteuning en strategieën worden in de volgende paragrafen (2.1 t/m 2.4) verder toegelicht.

Afkortingen: PSF = Psychosomatisch fysiotherapeut, POH-GGZ = Praktijkondersteuner Huisarts Geestelijke Gezondheidszorg.

2.1 Ervaring als therapeut

Meerdere participanten beschreven dat levenservaring en werkervaring helpend waren in het werken met complexe casuïstiek. Zij benoemden dat ervaring hielp om zich beter in te leven in patiënten, minder snel te schrikken van zware situaties en beter grenzen te bewaken.

• P4: "Ik voel me zoveel meer ervaren dan in het begin. Ik bewaak gewoon veel meer en eerder mijn grenzen."

Sommige participanten benoemden dat persoonlijke ervaringen, zoals ziekte, overspannenheid of grensoverschrijdend gedrag door patiënten, hen hadden geholpen om beter hun grenzen te bewaken en zich bewuster te zijn van hun eigen behoeften.

• P1: "Ja, ja, een paar keer tegen de lamp gelopen. Ik ben niet echt uitgevallen, maar wel extreem moe geweest, even ongelukkig geweest met een kort lontje. Dat is echt gebeurd omdat ik patiënten over mijn eigen grenzen liet gaan. Waarvan ik elke keer weer leerde."

Daarnaast gaven veel participanten aan dat zij door hun werkervaring beter konden inschatten welk type patiënt bij hen paste, wat volgens hen bijdroeg aan meer behandelgemak en werkplezier.

2.2 Competentie

Volgens de participanten hielp het ontwikkelen van professionele competenties hen om beter om te gaan met complexiteit. Zij gingen hun grenzen beter bewaken, gaven deze eerder aan en kregen meer zelfkennis.

• P6: "Wat ik heb geleerd in al die jaren is dat ik ook mijn grenzen heb. Dat ik daar mezelf niet over moet laten trekken door iemand die dan iedere week wat anders wil."

Participanten noemden daarnaast het belang van speelsheid, relativeringsvermogen, het kunnen oproepen van helpende gedachten tijdens moeilijke behandeltrajecten, en het behouden van een open, geïnteresseerde houding richting de patiënt.

• P8: "Wat mij ook helpt om te gaan met complexiteit is, um, een speelsheid in de behandeling, dat helpt mij ook daarmee om te gaan... Gewoon dat je af en toe veel moet lachen."

Deze competenties droegen volgens de participanten bij aan een grotere effectiviteit en werkplezier in het omgaan met complexe casuïstiek.

2.3 Contextuele factoren

Participanten benoemden dat een ondersteunende werkomgeving bijdroeg aan het omgaan met complexe casuïstiek. Genoemde factoren waren een rustige, aangename werkplek, gezamenlijke pauzes en het kunnen sparren met collega's. Ook tijd en ruimte binnen de werkomgeving werd als positief ervaren.

• P1: "Een gezamenlijke pauze en collega’s die snappen waar je mee bezig bent, helpen echt. Voor mij is rust belangrijk: een rustige werkplek, geen steriel licht, natuurlijke materialen. Ik merk dat de omgeving veel uitmaakt om goed te kunnen werken."

2.4 Strategieën

Alle participanten benoemden verschillende strategieën voor het omgaan met complexe casuïstiek. Een veelgenoemde strategie onder de participanten was het zorgvuldig uitvragen van de hulpvraag en het duidelijk afbakenen van de therapie. Door vroegtijdig scherpe afspraken te maken over de behandelrichting, konden zij beter omgaan met complexiteit. Dit hielp ook om verwachtingen van de patiënt beheersbaar te houden.

• P8: “En dat eerste uur heb ik echt alleen maar nodig voor de intake. Om alles in beeld te krijgen en de hulpvraag te formuleren”

Het stellen en bewaken van grenzen werd door vrijwel alle therapeuten genoemd als essentiële vaardigheid, zowel richting de patiënt als ter bescherming van de eigen belastbaarheid.

• P4: “Ik durf ook te zeggen van: jij bent denk ik bij mij niet op de beste plek”

• P7: “Als iemand niet gemotiveerd is, zie je vaak dat ze minder thuis doen. Ja, en dan haak ik wel redelijk snel af.

Interdisciplinaire samenwerking werd door meerdere deelnemers benoemd als belangrijke strategie. Laagdrempelig overleggen met collega’s binnen of buiten de praktijk bood praktische handvatten en versterkte het gevoel van gezamenlijkheid en gedeelde verantwoordelijkheid.

• P5: "We hebben eens in de zoveel tijd een multidisciplinair overleg GGZ binnen de praktijk. Dat is heel fijn om gewoon casus voor te leggen, kijken waar ik in vastloop."

Ook zelfzorg werd vaak genoemd, zoals fysieke activiteit, ontspanning en het kunnen loslaten van werk buiten de praktijkuren. Om met emotionele belasting om te gaan, benoemden meerdere therapeuten het belang van overleg en het bespreken van casuïstiek met collega’s.

• P1: “Ik maak het inmiddels niet meer mijn probleem… als ik naar huis wandel of fiets, dan valt echt een scheiding”.

• P4: “In het begin had ik daar echt wel een beetje last van, hoor. Dan moest ik dat even bespreken met een collega”.

Een overzicht van de benoemde strategieën is opgenomen in Bijlage 5, waarin de verscheidenheid aan strategieën nader is toegelicht aan de hand van representatieve citaten van de participanten.

Discussie

Belangrijkste bevindingen

Dit kwalitatieve onderzoek verkent de perceptie en omgang van toegenomen complexiteit in casuïstiek bij acht ervaren PSF in de eerstelijnszorg. Complexiteit wordt beschouwd als een dynamisch samenspel van patiënt-, context-, interactie- en therapeut gebonden factoren die opstapelen gedurende langere tijd. Waarbij psychiatrische problematiek, DSM-5-diagnoses, sociale omstandigheden in combinatie met de interactie met de persoon als bijdragende factoren worden genoemd. De toename in complexiteit wordt toegeschreven aan langere wachttijden in de GGZ en een stijgende instroom van jongere patiënten, waarvoor PSF zich niet altijd voldoende opgeleid voelen. Hoewel complexiteit als een uitdaging wordt gezien, wordt het overwegend positief gewaardeerd. De PSF kiezen bewust voor dit vak vanwege deze complexiteit, maar benadrukken ook dat een continue blootstelling eraan te belastend is.

Bijna alle participanten geven aan dat ervaring bijdraagt aan het effectief omgaan met complexiteit: zij herkennen beter welke patiënten bij hen passen, bewaken hun grenzen strikter, en laten zich minder meeslepen. De hulpvraag en behandeldoelen worden bij aanvang helder afgebakend en wanneer motivatie of behandelprogressie ontbreekt, wordt de therapie beëindigd. Zelfzorg, zoals pauzes, ontspanning, fietsen naar het werk en plezier in het vak, spelen hierin een belangrijke rol. Tot slot wordt het belang benadrukt van een veilige, collegiale en multidisciplinaire werkomgeving als beschermende factor binnen een steeds complexer wordend zorglandschap.

Vergelijking met de literatuur

Thema 1: Perceptie van complexiteit

De bevindingen uit dit onderzoek bevestigen het multifactoriële karakter van complexiteit, zoals beschreven in het beroepsprofiel van de PSF, waarin wordt gesproken over klachten die voortkomen uit een samenhang van somatische, psychologische en sociale componenten (13). Het model “Balans in complexiteit” in Figuur 2, ontwikkeld op basis van deze studie, is geïnspireerd op het conceptueel model van “Zwart” (zie Figuur 2) (27).

Waar “Zwart” zich primair richt op patiënt- en contextfactoren bij fysiotherapeuten in het ziekenhuis (27), breidt het huidige onderzoek dit perspectief uit door ook therapeutgebonden factoren (overdracht/tegenoverdracht en het eigen gevoel van de therapeut) en interactiegerelateerde factoren (zoals de patiënt-therapeutrelatie, autoritaire patiënten, claimgedrag en liegen) expliciet te benoemen als bepalende componenten. Dit verschil laat zich verklaren doordat bij PSF de therapeutische relatie cruciaal is voor het slagen van de behandeling, maar tegelijkertijd kwetsbaarder is door aanwezige psychosociale problematiek (11,43,44). Hierdoor krijgen communicatie en de therapeutische relatie met de patiënt niet alleen een centralere rol, maar worden zij ook kwetsbaarder voor verstoringen. In dit licht kan een moeizaam verlopende interactie in de psychosomatische fysiotherapie mogelijk sterker bijdragen aan de ervaren complexiteit dan in andere fysiotherapeutische settingen, zoals die in het ziekenhuis (27).

Deze bevinding sluit aan bij het onderzoek van Ruhe (12), waarin startende PSF beschrijven dat complexiteit niet alleen voortkomt uit de patiënt, maar ook uit wat er bij henzelf gebeurt tijdens het contact. Ruhe benoemt dit als ‘complexiteit bij de therapeut’. Een innerlijk proces waarin eigen grenzen, geraaktheid, ethische afwegingen en het omgaan met emoties een belangrijke rol spelen in hoe complexiteit wordt beleefd (12).

Zwart richt zich in zijn model voornamelijk op de factoren die bijdragen aan de ervaren complexiteit, zoals competenties, verantwoordelijkheidsgevoel en aanpassingsvermogen van de therapeut (27). In dit onderzoek wordt echter niet alleen gekeken naar hoe complexiteit wordt ervaren, maar ook naar hoe ervaren participanten hiermee omgaan. Daarom zijn strategieën en ervaring in het aangepaste model als aanvullende elementen opgenomen.

Thema 2: Omgang met complexiteit

De omgang met complexiteit in dit onderzoek wordt gedragen door vier samenhangende categorieën: ervaring, competenties, contextuele factoren en strategieën van de therapeut. Deze elementen vormen de rechterzijde van het model “Balans in complexiteit” (Figuur 2) en dragen bij aan de draagkracht en het vermogen van de PSF om effectief met complexiteit om te gaan.

Naarmate participanten meer werk- en levenservaring opdoen, zijn zij beter in staat om complexe casuïstiek te structureren, hun grenzen aan te geven en vroegtijdig beslissingen te nemen over de haalbaarheid van de behandeling. Deze competenties en strategieën, zoals het afbakenen van de hulpvraag, het stellen van duidelijke verwachtingen en het proactief beëindigen van therapie bij gebrek aan motivatie of vooruitgang lijken kenmerkend voor ervaren PSF. Deze bevindingen contrasteren met het onderzoek van Ruhe (12), waarin startende PSF complexiteit veelal beschrijven als “lastig”, “ingewikkeld” en “kost veel energie”. Waar starters voornamelijk reactieve strategieën hanteren gericht op zelfzorg, zoals herstelmomenten, ademhalingsoefeningen en mindfulness. Tonen de ervaren participanten in dit onderzoek naast zelfzorg ook een meer proactieve aanpak. Dit verschil laat zich deels verklaren door het concept “perceptueel vermogen” (45), dat zich ontwikkelt met ervaring en verwijst naar het vermogen om klinische situaties intuïtief en met gepaste emotionele afstand te overzien en in te schatten.

Dit sluit aan bij de bevindingen van “Zwart” (27), die eveneens het belang onderstrepen van ervaring en competentieontwikkeling bij het balanceren van complexiteit. Zij stellen dat wanneer de balans doorslaat naar een overmaat aan belasting (zoals door patiënt- of contextfactoren), bijstelling nodig is in de vorm van scholing, ondersteuning of taakverdeling. In het huidige onderzoek blijkt dat ervaren PSF deze balans zelf actief managen, door de therapie al vanaf de start expliciet af te bakenen en eerder grenzen te stellen aan wat zij wel en niet kunnen bieden. Dit wijkt af van de startende PSF, bij wie het balanceren vaker als een persoonlijke worsteling wordt beleefd (12). Uit de literatuur blijkt tevens dat ervaring bijdraagt aan beter klinisch redeneren en effectiever omgaan met complexiteit (46,47).

De worsteling die startende PSF ervaren wordt vaker beschreven in de literatuur. Complexiteit blijkt daarin twee kanten te hebben (48–50). Enerzijds kan complexiteit fungeren als een challenge stressor: stimulerend, leerzaam en motiverend (48,49). Anderzijds, wanneer draagkracht en context tekortschieten, kan diezelfde complexiteit een hindrance stressor worden, met risico op verminderd welzijn en verlies van werkplezier (49,50). De ervaren PSF beschrijven hoe zij hierin hun eigen evenwicht ontwikkelen. Een proces van vallen, leren en groeien, waarbij het vroegtijdig beschermen van de eigen energie, interdisciplinaire samenwerking en een heldere afbakening van de therapie naar voren komen als cruciale strategieën bij ervaren PSF.

Sterkte van dit onderzoek

Door middel van een verscheidenheid aan methodologische strategieën zijn de geloofwaardigheid, overdraagbaarheid, afhankelijkheid, bevestigbaarheid en reflexiviteit van dit kwalitatieve onderzoek versterkt (37). Met een doelgerichte steekproef werd gestreefd naar maximale variatie in geslacht, werkervaring en geografische spreiding, ter bevordering van de overdraagbaarheid (51). Proefinterviews, het oefenen met de interviewtechniek en het gebruik van een open topicguide zorgden ervoor dat participanten vrijuit konden spreken zonder sturing van de onderzoeker wat de geloofwaardigheid van de data ten goede kwam (39). Bij het tweede interview was een observant aanwezig om de interactie en vraagstelling kritisch te beoordelen en interviewer bias te minimaliseren (31). Onderzoekerstriangulatie werd toegepast bij de codering van de eerste twee interviews, wat bijdroeg aan consistentie en het verkleinen van interpretatiebias (35). Na afronding van drie interviews werd de interviewguide herzien op basis van peer debriefing met medestudenten (35). Enkele vragen bleken te sturend en beperkten de ruimte voor spontane narratieve. Daarom zijn deze geschrapt, wat resulteerde in een meer open en flexibele interviewopzet die beter aansloot bij het exploratieve karakter van het onderzoek (zie bijlage 1).

Wekelijkse reflectie met externe onderzoekers en de inzet van een onafhankelijke peer debriefer (J. Konings) droegen bij aan intersubjectieve toetsing. Dit zorgde voor rijker en een meervoudig perspectief op de data (31,38). Het dataverzameling en analyseproces vond iteratief plaats, waardoor tussentijdse inzichten direct konden worden geïntegreerd en de diepgang en variatie in de data werd vergroot (40). Alle onderzoekstappen zijn vastgelegd in een gedetailleerde audit trail, ondersteund door systematische zelfreflectie in een reflectiedagboek. Dit waarborgde de transparantie van het proces en versterkte de reflexiviteit van de onderzoeker (41,42).

Zwaktes van dit onderzoek

De onderzoeker is psychosomatisch fysiotherapeut in opleiding, wat interviewbias door vooringenomenheid kan veroorzaken (42). Dit risico is beperkt via reflexiviteit, onderzoekerstriangulatie en een proefinterview (42). Door gebrek aan ervaring met kwalitatief onderzoek is de diepgang van sommige interviews mogelijk beïnvloed (52). Er werd gestreefd naar tien participanten, maar de werving is na acht interviews gestopt vanwege praktische haalbaarheid, wat datasaturatie kan hebben beperkt (33). Eén participant had vier jaar werkervaring en voldeed daarmee niet volledig aan het inclusiecriterium. Vanwege inhoudelijke expertise en betrokkenheid bij het vakgebied is hij toch geïncludeerd. In kwalitatief onderzoek is het gebruikelijk om informatierijke participanten te selecteren, ook bij afwijkingen van formele criteria (53).

Er is mogelijk sprake van sociaal wenselijke antwoorden, doordat ervaren therapeuten zich professioneel en bekwaam wilden profileren (53). Tot slot is geen membercheck uitgevoerd vanwege tijdgebrek en praktische haalbaarheid, waardoor interpretaties niet door deelnemers zijn gevalideerd (54).

Vervolgonderzoek
Op basis van het Research Pathway Model wordt vervolgonderzoek aanbevolen dat de perceptie en omgang van complexiteit in de praktijk van PSF verder verdiept (32). Binnen de perceptie van complexiteit kunnen de verschillende categorieën specifieker worden onderzocht in kwalitatief onderzoek: Patiënt gerelateerde factoren, contextuele factoren, factoren therapeut en interactie gerelateerde factoren. Ook kwalitatief onderzoek naar de verschillende strategieën en competenties van de PSF, met onderscheid tussen adaptieve en mal adaptieve vormen kan het begrip van de omgang met complexiteit verder vergroten

Daarnaast verdient kwantitatief onderzoek naar werkdruk en mentale belasting aanbeveling, zeker in het licht van de toenemende druk op de eerstelijnszorg. Ook longitudinale studies kunnen verhelderen hoe werkdruk, perceptie en coping zich ontwikkelen over tijd. Verder is inzicht nodig in het besluitvormingsproces bij complexe casuïstiek: hoe bepalen PSF of een patiënt past binnen hun expertise? Dit kan richting geven aan beslisondersteunende tools.

Op basis van deze inzichten kan in een vervolgstap (RPM-stap C2) co-creatief onderzoek worden gedaan naar interventieconcepten, zoals reflectietools, multidisciplinaire overlegvormen en methodieken voor het afbakenen van de therapie (32).

Deze kennis biedt aanknopingspunten voor toekomstig onderzoek dat aansluit bij de Visie op de Eerstelijnszorg 2030 en bijdraagt aan duurzame inzetbaarheid, behapbare werkdruk en behoud van werkplezier van PSF (9).

Aanbevelingen voor de praktijk.

Op basis van de huidige inzichten wordt aanbevolen dat PSF structureel tijd reserveren voor zelfreflectie en zelfzorg, bijvoorbeeld door het nemen van korte pauzemomenten of het bijhouden van een reflectiedagboek. Dit helpt signalen van overbelasting tijdig te herkennen. Het hanteren van een uitgebreide intake en het duidelijk afbakenen van de hulpvraag en behandeldoelen draagt bij aan het beheersbaar houden van complexiteit en het managen van verwachtingen. Bij aanhoudend gebrek aan motivatie of behandelprogressie kan het bewust stoppen van de therapie bijdragen aan energiebesparing en het voorkomen van overbelasting.

Participanten geven aan dat afwisseling in het werkaanbod ondersteunend is. Een evenwichtige verdeling tussen complexe en minder complexe casuïstiek, of het behouden van reguliere fysiotherapeutische taken, helpt mentale belasting te spreiden. Werkgevers spelen hierin een cruciale rol. Door ruimte te bieden voor intervisie, multidisciplinaire samenwerking en herstelmomenten, kunnen therapeuten hun belasting beter in balans houden.

Ook is het wenselijk dat beroepsverenigingen in nascholingsprogramma’s blijvend aandacht besteden aan het versterken van professionele veerkracht, zodat PSF vaardigheden kunnen ontwikkelen voor het omgaan met de toenemende druk in de eerstelijnszorg. Uit dit onderzoek blijkt dat zij steeds vaker jongeren met complexe psychische problematiek behandelen, waarvoor zij zich soms onvoldoende toegerust voelen. Het is aan opleidingen en beroepsverenigingen om deze signalen serieus te nemen en curriculumaanpassingen, of voldoende nascholing aan te bieden die inspelen op deze mogelijk veranderende zorgvraag.

Figuur 2 – Conceptuele model van balans in complexiteit (bovenste figuur) gebaseerd het "conceptual model of complexity" van Zwart. (onderste figuur) (34)

Figuur 2 – Conceptuele model van balans in complexiteit (bovenste figuur) gebaseerd het "conceptual model of complexity" van Zwart. (onderste figuur) (34).

Conclusie

Ervaren PSF beschouwen toegenomen complexiteit in casuïstiek als een dynamisch samenspel van patiënt-, context-, therapeut- en interactie gerelateerde factoren. Zij beschouwen complexiteit niet als probleem op zich, maar als een kenmerkend onderdeel van hun vak. Mits voldoende draagkracht aanwezig is, biedt het juist uitdaging en betekenis. Deze draagkracht wordt versterkt door ervaring, competenties, contextuele ondersteuning en het hanteren van proactieve strategieën, zoals het afbakenen van hulpvragen, het stellen van grenzen en het inzetten op zelfzorg.

Het model "Balans in complexiteit", voortgekomen uit dit onderzoek, visualiseert hoe deze balans tussen belasting en draagkracht voortdurend wordt beheerd. Dit verdiept het begrip van complexiteit in eerstelijnszorg vanuit het perspectief van ervaren PSF.

Deze inzichten vormen een waardevolle basis voor vervolgonderzoek en praktijkontwikkeling, in lijn met de Visie op de Eerstelijnszorg 2030 en het Integraal Zorgakkoord, waarin het verbeteren van arbeidsomstandigheden, zoals werkplezier, veerkracht en beheersbare werkdruk, wordt erkend als essentieel voor toekomstbestendige eerstelijns zorg (7,8)

Bronvermelding

1. RIVM. Gezond ouder worden in nederland [Internet]. 2011. Beschikbaar op: https://www.rivm.nl/bibliotheek/rapporten/270462001.pdf

2. RIVM. Zorguitgaven blijven tot 2060 stijgen, gemiddeld met 2,8 procent per jaar [Internet]. 2020. Beschikbaar op: https://www.rivm.nl/nieuws/zorguitgaven-blijven-tot-2060-stijgen-gemiddeld-met-28-procent-per-jaar#:~:text=Naast%20de%20uitgaven%20voor%20ziekenhuiszorg,291%20miljard%20euro%20in%202060.

3. Huisartsentekort in nederland [Internet]. Beschikbaar op: https://www.lhv.nl/wp-content/uploads/2022/03/infographic-huisartsentekorten-2022.pdf

4. Ten Have M, Tuithof M, Van Dorsselaer S, Schouten F, Luik AI, De Graaf R. Prevalence and trends of common mental disorders from 2007‐2009 to 2019‐2022: results from the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Studies (NEMESIS), including comparison of prevalence rates before vs. during the COVID‐19 pandemic. World Psychiatry. juni 2023;22(2):275-85.

5. Centraal bureau voor de statistiek. Centraal bureau voor de statistiek. prognose: bevolking blijft komende 50 jaar groeien. 2020. [Internet]. 2020 [geciteerd 2 mei 2025]. Beschikbaar op: https://www.cbs.nl/nl-nl/nieuws/2020/51/prognose-bevolking-blijft-komende-50-jaar-groeien

6. Vonk RAA, Hilderink HBM, Plasmans MHD, Kommer GJ, Polder JJ. Toekomstverkenning zorguitgaven 2015-2060 [Internet]. RIVM; 2020 [geciteerd 29 oktober 2024]. Beschikbaar op: https://rivm.openrepository.com/handle/10029/623734

7. Integraal Zorgakkoord: Samen werken aan gezonde zorg. [Internet]. 2022 [geciteerd 29 oktober 2024]. Beschikbaar op: n https://www.rijksoverheid.nl/documenten/ rapporten/2022/09/16/integraal-zorgakkoord-samen-werken-aan-gezonde-zorg

8. Nivel. Zorglandschap en zorggebruik in een veranderende eerste lijn. 2018 [geciteerd 5 mei 2025]. Zorglandschap en zorggebruik in een veranderende eerste lijn. Beschikbaar op: https://www.nivel.nl/sites/default/files/bestanden/Zorglandschap_zorggebruik_in_de_eerste_lijn.pdf

9. InEen, LHV, NHG, Patiëntenfederatie, ZN, ActiZ, V&VN, Zorgthuisnl, KNMP, KNGF, Paramedisch Platform NL, Verenso, NVAVG, VNG, Sociaal Werk Nederland, VWS, NZa en Zorginstituut Nederland. Visie eerstelijnszorg 2030 [Internet]. 2024 [geciteerd 29 oktober 2024]. Beschikbaar op: https://open.overheid.nl/documenten/5a92918b-0fab-4998-bd42-9488e0911de0/file

10. CBS. Helft zorgwerknemers vindt werkdruk te hoog. 2022 [geciteerd 5 mei 2025]. Helft zorgwerknemers vindt werkdruk te hoog. Beschikbaar op: https://www.cbs.nl/nl-nl/nieuws/2022/46/helft-zorgwerknemers-vindt-werkdruk-te-hoog

11. Nederlandse vereniging voor fysiotherapie volgens de psychosomatiek (NFP). NFP beroepsprofiel psychosomatisch fysiotherapeut [Internet]. 2023 [geciteerd 10 maart 2024]. Beschikbaar op: https://www.kngf.nl/binaries/content/assets/kngf/onbeveiligd/vak-en-kwaliteit/beroepsprofiel/beroepsprofiel_psychosomatisch_fysiotherapeut.pdf

12. Charlot Ruhe. Balans in complexiteit in de psychosomatische fysiotherapie [Internet]. 2024 [geciteerd 15 november 2024]. Beschikbaar op: https://www.kngf.nl/nieuws/masterthesis-over-complexiteit-in-casuistiek-percepties-en-ervaringen-van-startende-psychosomatische-fysiotherapeuten/

13. Trimbos. In de wachtstand. 2024 [geciteerd 26 oktober 2024]. In de wachtstand. Beschikbaar op: https://www.trimbos.nl/wp-content/uploads/2024/05/TRIAF2172-Rapport-Impact-van-de-wachttijden-in-de-ggz.pdf

14. Morera-Balaguer J, Botella-Rico JM, Martínez-González MC, Medina-Mirapeix F, Rodríguez-Nogueira Ó. Physical therapists’ perceptions and experiences about barriers and facilitators of therapeutic patient-centred relationships during outpatient rehabilitation: a qualitative study. Brazilian Journal of Physical Therapy. november 2018;22(6):484-92.

15. Morera-Balaguer J, Botella-Rico JM, Catalán-Matamoros D, Martínez-Segura OR, Leal-Clavel M, Rodríguez-Nogueira Ó. Patients’ experience regarding therapeutic person-centered relationships in physiotherapy services: A qualitative study. Physiotherapy Theory and Practice. 2 januari 2021;37(1):17-27.

16. Rodríguez-Nogueira Ó, Leirós-Rodríguez R, Pinto-Carral A, Álvarez-Álvarez MJ, Morera-Balaguer J, Moreno-Poyato AR. The association between empathy and the physiotherapy–patient therapeutic alliance: A cross‐sectional study. Musculoskeletal Science and Practice. juni 2022;59:102557.

17. Maibom HL, redacteur. The Routledge handbook of philosophy of empathy. London New York: Routledge, Taylor & Franis Group; 2017. 1 p. (Routledge handbooks in philosophy).

18. Starr JA, Holmes MB, Riley E, McDonnell B, Driscoll L, Camarinos J, e.a. A Quantitative Measurement of Physical Therapists’ Empathy and Exploration of the Relationship With Practice Setting and Work Engagement. Eval Health Prof. december 2020;43(4):255-63.

19. McGrath RL, Parnell T, Verdon S, Pope R. “We take on people’s emotions”: a qualitative study of physiotherapists’ experiences with patients experiencing psychological distress. Physiotherapy Theory and Practice. februari 2024;40(2):304-26.

20. Cross LA. Compassion Fatigue in Palliative Care Nursing: A Concept Analysis. J Hosp Palliat Nurs. februari 2019;21(1):21-8.

21. Klimecki O, Singer T. Empathic Distress Fatigue Rather Than Compassion Fatigue? Integrating Findings from Empathy Research in Psychology and Social Neuroscience. In: Oakley B, Knafo A, Madhavan G, Wilson DS, redacteuren. Pathological Altruism [Internet]. Oxford University Press; 2011 [geciteerd 5 januari 2025]. p. 369-83. Beschikbaar op: https://academic.oup.com/book/3522/chapter/144761394

22. Sasaki M, Kitaoka-Higashiguchi K, Morikawa Y, Nakagawa H. Relationship between stress coping and burnout in Japanese hospital nurses. Journal of Nursing Management. april 2009;17(3):359-65.

23. Robertson HD, Elliott AM, Burton C, Iversen L, Murchie P, Porteous T, e.a. Resilience of primary healthcare professionals: a systematic review. Br J Gen Pract. juni 2016;66(647):e423-33.

24. Gorgulu O, Akilli A. The determination of the levels of burnout syndrome, organizational commitment, and job satisfaction of the health workers. Niger J Clin Pract. 2017;20(1):48.

25. Ganeshan D, Rosenkrantz AB, Bassett RL, Williams L, Lenchik L, Yang W. Burnout in Academic Radiologists in the United States. Academic Radiology. september 2020;27(9):1274-81.

26. Nowacka A, Piskorz A, Wolfshaut-Wolak R, Piątek J, Gniadek A. Selected Socio-Demographic and Occupational Factors of Burnout Syndrome in Nurses Employed in Medical Facilities in Małopolska—Preliminary Results. IJERPH. 21 september 2018;15(10):2083.

27. De Zwart L, Koenders N, Steenbruggen R, Nijhuis-van Der Sanden R, Hoogeboom TJ. What is complexity of hospital-based physiotherapy from the perspective of physiotherapists themselves? A grounded theory study. BMJ Open. april 2023;13(4):e069368.

28. Benner P. From novice to expert. Am J Nurs. maart 1982;82(3):402-7.

29. Ajmi SC, Aase K. Physicians’ clinical experience and its association with healthcare quality: a systematised review. BMJ Open Qual. november 2021;10(4):e001545.

30. Dewitt B, Persson J, Wahlberg L, Wallin A. The epistemic roles of clinical expertise: An empirical study of how Swedish healthcare professionals understand proven experience. Vaismoradi M, redacteur. PLoS ONE. 2 juni 2021;16(6):e0252160.

31. Boeije, H, Bleijenberg I. Analyseren in kwalitatief onderzoek. Denken en doen. 2023;

32. Van Beest W, Boon WPC, Andriessen D, Pol H, Van Der Veen G, Moors EHM. A Research Pathway Model for evaluating the implementation of practice-based research: The case of self-management health innovations. Research Evaluation. 3 januari 2022;31(1):24-48.

33. Guest G, Bunce A, Johnson L. How Many Interviews Are Enough?: An Experiment with Data Saturation and Variability. Field Methods. februari 2006;18(1):59-82.

34. Soratto J, Pires DEPD, Friese S. Thematic content analysis using ATLAS.ti software: Potentialities for researchs in health. Rev Bras Enferm. 2020;73(3):e20190250.

35. Carter N, Bryant-Lukosius D, DiCenso A, Blythe J, Neville AJ. The Use of Triangulation in Qualitative Research. Oncology Nursing Forum. 1 september 2014;41(5):545-7.

36. Hogeschool utrecht. Archiveren en publiceren van data [Internet]. 2025 [geciteerd 3 mei 2025]. Beschikbaar op: https://bibliotheek.hu.nl/onderzoekers/publiceren-en-afronden-van-onderzoek/archiveren-en-publiceren-van-data/#bewaartermijnenbestandsformaten

37. Korstjens I, Moser A. Series: Practical guidance to qualitative research. Part 4: Trustworthiness and publishing. European Journal of General Practice. 1 januari 2018;24(1):120-4.

38. Janesick VJ. Peer Debriefing. In: Ritzer G, redacteur. The Blackwell Encyclopedia of Sociology [Internet]. 1ste dr. Wiley; 2015 [geciteerd 16 april 2025]. Beschikbaar op: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/9781405165518.wbeosp014.pub2

39. McGrath C, Palmgren PJ, Liljedahl M. Twelve tips for conducting qualitative research interviews. Medical Teacher. 2 september 2019;41(9):1002-6.

40. Srivastava P, Hopwood N. A Practical Iterative Framework for Qualitative Data Analysis. International Journal of Qualitative Methods. maart 2009;8(1):76-84.

41. Marian Carcary. The Research Audit Trail: Methodological Guidance for Application in Practice. EJBRM [Internet]. 23 februari 2021 [geciteerd 16 april 2025];18(2). Beschikbaar op: https://academic-publishing.org/index.php/ejbrm/article/view/2033

42. Olmos-Vega FM, Stalmeijer RE, Varpio L, Kahlke R. A practical guide to reflexivity in qualitative research: AMEE Guide No. 149. Medical Teacher. 4 maart 2023;45(3):241-51.

43. Bussemaker J, ’S Jongers T, Vonk R. Gezondheidsverschillen voorbij: Complexe ongelijkheid is een zaak van ons allemaal. TSG Tijdschr Gezondheidswet. februari 2021;99(1):36-9.

44. Craig KD, Holmes C, Hudspith M, Moor G, Moosa-Mitha M, Varcoe C, e.a. Pain in persons who are marginalized by social conditions. Pain. februari 2020;161(2):261-5.

45. Gillies J, Sheehan M. Perceptual capacity and the good GP: invisible, yet indispensable for quality of care. Br J Gen Pract. december 2005;55(521):974-7.

46. Willis BW, Campbell AS, Sayers SP, Gibson K. Integrated clinical experience with concurrent problem-based learning is associated with improved clinical reasoning among physical therapy students in the United States. J Educ Eval Health Prof. 25 december 2018;15:30.

47. May S, Withers S, Reeve S, Greasley A. Limited clinical reasoning skills used by novice physiotherapists when involved in the assessment and management of patients with shoulder problems: a qualitative study. Journal of Manual & Manipulative Therapy. juni 2010;18(2):84-8.

48. Prem R, Ohly S, Kubicek B, Korunka C. Thriving on challenge stressors? Exploring time pressure and learning demands as antecedents of thriving at work. J Organ Behavior. januari 2017;38(1):108-23.

49. Yang Y, Li X. The Impact of Challenge and Hindrance Stressors on Thriving at Work Double Mediation Based on Affect and Motivation. Front Psychol. 28 januari 2021;12:613871.

50. Flinchbaugh C, Luth MT, Li P. A challenge or a hindrance? Understanding the effects of stressors and thriving on life satisfaction. International Journal of Stress Management. november 2015;22(4):323-45.

51. Palinkas LA, Horwitz SM, Green CA, Wisdom JP, Duan N, Hoagwood K. Purposeful Sampling for Qualitative Data Collection and Analysis in Mixed Method Implementation Research. Adm Policy Ment Health. september 2015;42(5):533-44.

52. Korstjens I, and Moser A. Series: Practical guidance to qualitative research. Part 2: Context, research questions and designs. European Journal of General Practice. 2 oktober 2017;23(1):274-9.

53. Renjith V, Yesodharan R, Noronha J, Ladd E, George A. Qualitative methods in health care research. Int J Prev Med. 2021;12(1):20.

54. Ajiboye AB, Willett FR, Young DR, Memberg WD, Murphy BA, Miller JP, e.a. Restoration of reaching and grasping movements through brain-controlled muscle stimulation in a person with tetraplegia: a proof-of-concept demonstration. Lancet. 2017;389(10081):1821-30.